Fisura anal

Las fisuras anales se producen en el tejido especializado que anodermo líneas del ano y canal anal, llamado. En una línea justo dentro del ano - denominado "el orificio anal o interesfinteriano ranura - la piel (dermis) de los cambios nalgas interior para anodermo. A diferencia de la piel, anodermo no tiene pelos, las glándulas sudoríparas o sebáceas (glándulas sebáceas) y contiene un mayor número de nervios sensitivos somáticos ese sentido tacto ligero y el dolor. (La abundancia de nervios explica por qué las fisuras anales son tan dolorosos.) El pelo, glándulas menos, anodermo extremadamente sensible continúa por toda la longitud del canal anal hasta encontrarse con la línea de demarcación para el recto, llamado de la línea dentada. (El recto es la de 15 cm distal del colon que se encuentra justo encima del ano y el recto y justo por debajo del colon sigmoide.)

¿Qué causa las fisuras anales?

Las fisuras anales son causadas por un traumatismo en el canal del ano y el ano. La causa del trauma por lo general es un movimiento del intestino, y muchos pacientes pueden recordar el movimiento del intestino exacta en que comenzó su dolor. La fisura puede ser causada por heces duras o episodios repetidos de diarrea. En ocasiones, la inserción de un termómetro rectal, punta del enema, endoscopia, ultrasonido o sonda (para el examen de la próstata) pueden ocasionar un traumatismo suficiente para producir una fisura. Durante el parto, el trauma del perineo (la piel entre la vagina y el ano posterior) puede causar un desgarro que se extiende hacia el anodermo.

La localización más común de una fisura anal en hombres y mujeres (90% de las fisuras) es la línea media posterior en el canal anal, la parte más cercana del ano la columna vertebral. Las fisuras son más comunes hacia atrás debido a la configuración del músculo que rodea el ano. Este complejo de músculo, denominado esfínter anal externo e interno, sostiene y apoya al canal anal. Los esfínteres son de forma ovalada y son mejor manera de apoyar a su lado más débil y por detrás. Cuando las lágrimas se producen en el anodermo, por lo tanto, es más probable que sea posterior. En las mujeres, también hay poco apoyo para el canal anal anterior debido a la presencia de la parte anterior de la vagina hasta el ano. Por esta razón, el 10% de las fisuras en las mujeres son anteriores, mientras que sólo el 1% son anteriores en los hombres. En el extremo inferior de las fisuras de una etiqueta de piel pueden formar, llamado un montón Sentinel.

Cuando se producen fisuras en lugares distintos de la línea media posterior o anterior, se debe plantear la sospecha de que un problema sea un traumatismo es la causa. Otras causas de las fisuras son el cáncer anal, enfermedad de Crohn, la leucemia, así como muchas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, las infecciones víricas (citomegalovirus o herpes), la sífilis, la gonorrea, la clamidia, el chancro blando (Haemophilus ducreyi), y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los pacientes con enfermedad de Crohn, el 4% tendrá una fisura anal como la primera manifestación de su enfermedad de Crohn, y la mitad de todos los pacientes con enfermedad de Crohn, finalmente presenta una ulceración anal que puede parecer una fisura.

El esfínter anal externo es un voluntario (estriado) del músculo, es decir, se puede controlar conscientemente. Así, cuando tenemos que tener una evacuación intestinal que puede apretar el esfínter externo y prevenir el movimiento del intestino, o podemos relajarnos y permitir que la materia fecal. Por otra parte, el esfínter anal interno es una involuntaria (suave) del músculo, es decir, un músculo que no podemos controlar.

Cuando una fisura anal está presente, el esfínter anal interno es un espasmo. Además, después de que el esfínter se relaja por fin de permitir una evacuación a pasar, en vez de ir de nuevo a su nivel de reposo de la contracción y la presión, los contratos del esfínter anal interno aún más vigorosamente durante unos segundos antes de su viaje de regreso a su reposo elevada nivel de contracción. Se cree que la alta presión de reposo y el rebasamiento "la contracción del esfínter anal interno después de una deposición tire de los bordes de la fisura y además evitar que la fisura de la curación.

El suministro de sangre al canal ano y anal también pueden desempeñar un papel en la mala cicatrización de la fisura anal. Estudios anatómicos y microscópicos del canal anal en cadáveres encontró que en el 85% de los individuos que la parte posterior del conducto anal (donde la mayoría de las fisuras se producen) tiene menos sangre que fluye a lo que las otras partes del conducto anal. Por otra parte, estudios de ultrasonido que miden el flujo de sangre demostraron que el canal anal posterior tenía menos de la mitad del flujo de sangre de otras partes de la canal. Este flujo de sangre relativamente pobres puede ser un factor en la prevención de las fisuras de la curación. También es posible que el aumento de la presión en el conducto anal debido al espasmo del esfínter anal interno puede comprimir los vasos sanguíneos del conducto anal y reducir aún más el flujo de sangre.
¿Cuáles son los síntomas de la fisura anal?

Los pacientes con fisuras anales casi siempre experimentan dolor anal que se agrava con los movimientos del intestino. El dolor después de una deposición puede ser breve o de larga duración, sin embargo, el dolor suele remitir entre los movimientos del intestino. El dolor puede ser tan severa que los pacientes no están dispuestos a tener una evacuación intestinal, dando como resultado el estreñimiento e incluso la retención fecal. Por otra parte, el estreñimiento puede dar lugar a la aprobación de un banco más grande, más fuerte que causa mayor trauma y hace que la fisura peor. El dolor también puede afectar a la micción, causando molestias al orinar (disuria), orinar con frecuencia, o la imposibilidad de orinar. El sangrado en pequeñas cantidades, picazón (prurito anal), y una secreción maloliente puede ocurrir debido a la secreción de pus desde la fisura. Como se mencionó anteriormente, las fisuras anales suelen sangrar en los bebés.

¿Cómo se diagnostican las fisuras anales y evaluado?

Una historia cuidadosa sugiere que por lo general una fisura anal está presente, y la inspección suave del ano puede confirmar la presencia de una fisura. Si eversión suave (separando) los bordes del ano por la separación de las nalgas no revela una fisura, un examen más vigorosa después de la aplicación de un anestésico en el canal anal y el ano puede ser necesaria. Un hisopo de algodón puede ser insertado en el ano suavemente para localizar la fuente del dolor.

Una fisura anal aguda se parece a un desgarro lineal. Una fisura anal crónica con frecuencia se asocia con una tríada de hallazgos que incluye una etiqueta de piel en el borde de el ano (pila de centinela), engrosada bordes de la fisura con las fibras musculares del esfínter interno visibles en la base de la fisura, y una papila anal ampliada en el extremo superior de la fisura en el conducto anal.

Si el sangrado rectal está presente, una evaluación endoscópica utilizando una sonda de observación rígidas o flexibles, es necesario excluir la posibilidad de una enfermedad más seria del ano y el recto. La sigmoidoscopia, que examina solamente la parte distal del colon puede ser razonable en pacientes menores de 50 años de edad que tienen una fisura anal típico. En pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o la edad superior a 50 (y, por tanto, un mayor riesgo de cáncer de colon), una colonoscopia que examina todo el colon se recomienda. fisuras atípicas que sugieren la presencia de otras enfermedades, como se discutió previamente, requieren otros estudios de diagnóstico, incluidos colonoscopia y gastrointestinal superior (UGI) y el intestino delgado las radiografías.

Los baños de asiento (esencialmente remojo en una tina de agua tibia) se anima, sobre todo después de evacuar, para relajar el espasmo, para aumentar el flujo de sangre hacia el ano, y para limpiar el ano sin frotar la anodermo irritada.

Los anestésicos y esteroides. Anestésicos tópicos (por ejemplo, xilocaína, lidocaína, tetracaína, pramoxina) Se recomienda especialmente antes de un movimiento de intestino para reducir el dolor de la defecación. A menudo, una pequeña cantidad de un esteroide se combina en la crema anestésica para reducir la inflamación. El uso de esteroides debe limitarse a dos semanas porque ya no uso resultará en el adelgazamiento de la anodermo (atrofia), que le hace más susceptible al trauma. Los medicamentos orales para relajar el músculo liso del esfínter interno no se ha demostrado para ayudar a la curación.

La nitroglicerina. Debido a la posibilidad de que el espasmo del esfínter interno y el flujo reducido de sangre al papel que juegan en la formación del esfínter y la curación de las fisuras anales, los ungüentos con el relajante muscular, la nitroglicerina (trinitrato de glicerilo), se han probado y se comprobó que efectiva en la curación de las fisuras anales. trinitrato de glicerina (nitroglicerina) se ha demostrado que causa la relajación del esfínter anal interno y disminuir la presión de reposo anal. Cuando los ungüentos que contienen nitroglicerina se aplican al canal anal, la nitroglicerina se difunde a través de la anodermo y relaja el esfínter interno y reduce la presión en el conducto anal. Esto alivia el espasmo de los músculos y también puede aumentar el flujo de sangre, los cuales favorecen la curación de las fisuras. A diferencia de Nitropaste, una concentración de 2,0% de nitroglicerina que se usa en la piel de los pacientes con enfermedades del corazón y angina de pecho, el ungüento de nitroglicerina utilizados para el tratamiento de fisuras anales contiene una concentración de nitroglicerina de sólo el 0,2%. Un ensayo aleatorio y controlado ha demostrado la curación de las fisuras anales en el 68% de los pacientes con nitroglicerina en comparación con el 8% de los pacientes tratados con placebo (tratamiento inactivo). Otros estudios han demostrado una tasa de recurrencia 33-47% de las fisuras después del tratamiento con nitroglicerina. La presencia de un montón centinela se asocia con una menor tasa de curación con el tratamiento de la nitroglicerina.

La dosis de nitroglicerina a menudo está limitada por los efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son dolor de cabeza (debido a la dilatación de los vasos sanguíneos de la cabeza) o mareos (debido a una caída en la presión arterial). Este autor recomienda que una pequeña cantidad de ungüento se aplica a un hisopo de algodón con el hisopo luego se coloca en el ano sólo por la profundidad de la punta de algodón parte de la torunda. Untadura pomada en todo el exterior del ano no permite la pomada para llegar a la anodermo donde sus efectos son importantes, sin embargo, la nitroglicerina será absorbida y producir efectos secundarios.

La nitroglicerina es absorbe más rápidamente si el flujo sanguíneo en el anodermo es alta. Por esta razón, se recomienda que no nitroglicerina aplicarse dentro de 30 minutos de un baño ya que el agua caliente de la bañera se agranda (dilata) los vasos sanguíneos en la piel y anodermo y aumenta su flujo de sangre. Además, la primera aplicación de nitroglicerina se debe a la hora de dormir, mientras el paciente está acostado con el fin de prevenir las caídas, debido a un mareo.

Los efectos secundarios de la nitroglicerina a menudo son autolimitados, es decir, se vuelven menos con el uso repetido. La cafeína puede ayudar a reducir o prevenir los dolores de cabeza. Sin embargo, si los efectos secundarios se manifiestan, la nitroglicerina se debe interrumpir. Medicamentos para la impotencia (por ejemplo, el sildenafil (Viagra)), no se debe utilizar junto con la nitroglicerina, ya que aumentan el riesgo de desarrollar presión arterial baja.

Antagonistas del calcio. Como es el caso de la nitroglicerina, ungüentos que contienen Antagonistas del calcio (por ejemplo, nifedipina (Adalat) o diltiazem (Cardizem)) relajan los músculos del esfínter interno. También ampliar los vasos sanguíneos de la anodermo y aumentar el flujo de sangre. Nifedipino pomada (2%) se aplica de manera similar a la nitroglicerina pomada, pero parece producir menos efectos secundarios. Aunque la curación de las fisuras crónicas se ha descrito hasta en un 67% de los pacientes tratados con antagonistas del calcio, que son más eficaces con las fisuras agudas.

La toxina botulínica. La toxina botulínica (Botox) se relaja (en realidad paraliza) los músculos, impidiendo la liberación de acetilcolina de los nervios que normalmente hace que las células del músculo se contraiga. Se ha utilizado con éxito para tratar una variedad de trastornos en los que existe espasmo de los músculos, incluyendo las fisuras anales. La toxina se inyecta en el esfínter externo, el esfínter interno, el surco interesfinteriano (una sangría justo dentro del ano que demarca la línea divisoria entre los esfínteres externos e internos), o en la propia fisura. La dosis no está estandarizado y ha variado desde 2,5 hasta 20 unidades de toxina en dos localidades (por lo general en ambos lados de la fisuras). El coste de un vial de 100 unidades de toxina es varios cientos de dólares y la toxina no utilizados no pueden ser salvados. Así, el gasto para una sola inyección de la toxina es alta. En algunas series de pacientes, pero no todos, la frecuencia de curación de las fisuras con la toxina botulínica es alta. Cuando las fisuras reaparecer después del tratamiento, se rellenan de hueso nuevo con una segunda inyección. Un estudio encontró que las fisuras representante curado en el 87% de los pacientes por seis meses después del tratamiento con toxina botulínica. A los 12 meses, sin embargo, la tasa de curación se había caído al 75% y por 42 meses al 60%. El principal efecto secundario de la toxina botulínica es la debilidad de los esfínteres, con distintos grados de incontinencia (pérdida de materia fecal) que generalmente es transitorio. Otros efectos secundarios no son comunes.

Hay una gran variabilidad en la literatura médica con respecto a la efectividad de los fármacos y la toxina botulínica en la curación de la fisura anal. La cicatrización puede ser temporal y fisuras puede volver con una evacuación dura. fisuras recurrente a menudo requieren un cambio a otra forma de tratamiento. Los pacientes necesitan un equilibrio entre la eficacia del tratamiento, a corto y largo plazo efectos secundarios, la comodidad, y el gasto en la elección de su tratamiento. Cuando los pacientes no toleran o no responden a los tratamientos no quirúrgicos, la cirugía se hace necesaria.

El tratamiento quirúrgico. El grupo de trabajo estándar de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ha recomendado un procedimiento quirúrgico llamado esfinterotomía lateral interna parcial como técnica de elección para el tratamiento de fisuras anales. En este procedimiento, el esfínter anal interno se corta a partir de su extremo más distal en el orificio anal y la ampliación en el canal anal para una distancia igual a la de la fisura. El corte puede extenderse a la línea dentada, pero no más lejos. El esfínter se puede dividir en un recipiente cerrado (percutánea), la moda haciendo un túnel bajo la anodermo o de un modo abierto cortando la anodermo. El corte se realiza en el lado derecho o izquierdo del ano, de ahí el nombre "esfinterotomía lateral interna parcial." La línea media posterior, donde la fisura se encuentra por lo general, se evita por miedo a acentuar la debilidad posterior del músculo que rodea el conducto anal. (Debilidad adicional posterior puede dar lugar a lo que se llama una deformidad ojo de la cerradura, llamado así porque el canal anal resultante se asemeja a una vieja llave esqueleto de moda. Esta deformidad promueve ensuciamiento y fuga de heces.)

Aunque muchos cirujanos se niegan a cortar la misma fisura durante la esfinterotomía lateral, este autor considera que esta renuencia a eliminar la fisura no siempre es adecuada, y las características de la fisura en sí mismo debería ser tenido en cuenta. Si la fisura es difícil e irregular, lo que sugiere el cáncer anal, la fisura debe tomar una biopsia. Si los bordes y la base de la fisura son muchas cicatrices, puede ser un problema después de la cirugía con estenosis anal, una condición en la que queden cicatrices adicionales se estrecha el conducto anal e interfiere con el paso de las heces. En este caso, puede ser mejor para cortar las cicatrices de la fisura para que haya una oportunidad para que la herida sane con menos cicatrices y el azar de la estenosis. Por último, una papila grande asociados anal o una etiqueta de hemorroides grandes pueden interferir físicamente con la cicatrización de heridas, y se pueden quitar para facilitar la cicatrización.

Después de la cirugía, 93-97% de las fisuras sanan. En un estudio representativo, la curación se produjo después de la cirugía en el 98% de los pacientes en dos meses. A los 42 meses siguientes a la cirugía, el 94% de los pacientes fueron curados todavía. Las tasas de recurrencia después de este tipo de cirugía son bajos, del 0-3%.

Si no se curan después de la cirugía a menudo se atribuye a la reticencia por parte del cirujano de manera adecuada división del esfínter anal interno, sin embargo, otras razones para el fracaso para curar, como la enfermedad de Crohn debe ser considerada así. El riesgo de incontinencia (pérdida) de las heces después de la cirugía es baja. Es importante distinguir entre la incontinencia a corto plazo y largo plazo. En el corto plazo (menos de seis semanas), el esfínter está debilitado por la cirugía, por lo que las fugas de materia fecal no es inesperado. la incontinencia a largo plazo no debe ocurrir después de esfinterotomía lateral interna parcial debido a que el esfínter interno es menos importante que el esfínter externo (que no se corte) en el control del paso de las heces. Es importante distinguir entre la incontinencia de gas, una cantidad mínima de materia fecal que, la mayoría de los casos, las manchas de la ropa interior (manchas), y la pérdida de materia fecal que se requiere un cambio inmediato en ropa interior. En una serie grande de pacientes seguidos durante una media de cinco años después de la cirugía, el 6% eran incontinentes de gas, el 8% había manchas de menor importancia, y el 1% ha experimentado pérdidas de materia fecal.

quirúrgica estiramiento anal. cirujanos han descrito varios procedimientos que estiran y se rompen los esfínteres anales para el tratamiento de fisuras anales. Aunque anal se extiende a menudo tiene éxito en aliviar el dolor y la curación de la fisura, que es una interrupción traumática, sin control del esfínter. Ecografía de los esfínteres anales siguientes estiramientos demostrar trauma que va más allá del área deseada. Debido a que sólo el 72% de las fisuras sanan y existe una incidencia del 20% de la incontinencia de heces, que se extiende ha caído en desgracia.